我们对你的前列腺了解多少

几代男性在积极的筛查方案中接受了前列腺癌测试。然后，放映停止了。现在，医生们正在重新评估男性应该对自己的前列腺有多担心。

通过迈克尔·穆尼

它藏在身体深处，在膀胱和阴茎之间，一个乒乓球大小的难以捉摸的腺体。很多人不知道前列腺的作用是什么，如果有的话——我们听到的大多数关于它的信息都是围绕着它可能引起的问题，尤其是在以后的生活中。但没有它，可能根本就没有生命。

在某些方面，男性的前列腺相当于女性的乳腺。乳腺负责在孩子生命早期阶段的营养;前列腺负责保护精子甚至更早。它通过产生一种叫做前列腺特异性抗原(PSA)的酶来做到这一点，这种酶可以液化精液，本质上是将精液从精凝物中释放出来。PSA还能中和子宫颈的阻断酶，使精子能够自由进入子宫，并有望穿透卵子。

泌尿科医生说:“前列腺虽然很小，但就像一颗多面钻石:每次你从不同的角度、在不同的光线下看它，你就会看到它不同的一面，发现新的科学挑战、未解之谜。克劳斯·罗尔伯恩博士他专门研究前列腺疾病，自2002年以来一直担任德克萨斯大学西南医学中心泌尿科主任。他的工作处于当前前列腺癌治疗和诊断创新的前沿。

睾丸腺——它也帮助控制尿液的流动和产生射精液——在成年男性中平均大小约为30克，而在年轻男性中通常较小(想想核桃的大小)，而在年长男性中较大(从乒乓球到网球的大小不等)。

随着男性年龄的增长和前列腺的增长，他们更容易受到两种情况的影响:前列腺癌而且良性前列腺增生(BPH)．虽然这两种情况在40岁以下的男性中很少见，但每过十年，它们就会变得越来越常见。

在50岁时，男性患前列腺肥大的风险约为50%。到他80岁的时候，他的风险将增加到近90%。前列腺的逐渐增大最终导致腺体对尿道施加压力，这使得膀胱不得不更努力地工作。BPH的症状包括尿失禁、排尿困难和排尿频繁。医生们对前列腺肥大的确切病因没有达成一致意见，但普遍的理论与随着年龄增长体内睾酮水平的变化有关。尽管良性前列腺增生可能令人讨厌和不舒服，在极少数情况下需要手术，但它并不特别危险。

另一种情况——前列腺癌——可能更具威胁性。这是男性中最常见的癌症，也是第二大致命癌症(仅次于肺癌)。前列腺癌的终生发病率约为九分之一，每41名男性中就有一人死于此病。美国癌症协会预测，今年将有大约16.5万例前列腺癌新发病例。与侵袭所有年龄段女性的乳腺癌不同，前列腺癌在年轻男性中极为罕见;前列腺癌患者确诊时的平均年龄是66岁。

和所有癌症一样，前列腺癌是在腺体内的细胞开始生长失控时发生的。有些前列腺癌存在于前列腺内。有些生长缓慢，风险很低。另一些则更具侵袭性，会扩散到身体的邻近器官或在骨骼中转移。

因为前列腺被巧妙地隐藏在其他器官的后面，又因为BPH和前列腺癌通常有许多相同的初始症状，要做出准确的诊断是很困难的。

在过去的半个世纪里，科学是如何发展的——医生们是如何努力找出谁患有前列腺癌以及如何负责任地进行筛查的——是一个关于创造力、创新和对人性的突破性揭示的迷人故事。

罗尔伯恩博士的办公室在一条长长的走廊中间，八层楼高，隐藏在德克萨斯大学西南分校迷宫般的建筑中。188博金宝网页官网

房间很窄，墙上贴满了信息海报，靠窗的架子上摆满了植物。门边有一张开会用的小桌子，旁边放着一个杂志架，里面塞满了医学杂志和所有泌尿学的最新研究。

罗尔伯恩衣着整洁，态度严肃，他的声音带着他祖国德国的轻快。他发表了数百篇关于前列腺癌的论文，做了数千例与前列腺相关的手术。当他谈到前列腺健康时，很明显他看到了他的工作的宏大范围。毫无疑问，前列腺癌的有效检测意味着延长人类的预期寿命。

这位医生1956年出生于西德中型工业城市博特洛普(Bottrop)，距科隆北部约一小时车程。第二次世界大战期间，他的父亲十几岁，高中毕业就被征召入伍，成为一名高射炮手。战争结束后，他做了一名工人，在晚上挣了相当于高中的学费。在成长过程中，Roehrborn的家庭属于中产阶级，但他的父母非常重视教育。

“学校教育就是一切，”Roehrborn说。

由于德国在马歇尔计划(二战后美国重建西欧的计划)的推动下蓬勃发展，罗尔伯恩的父母得以将三个儿子送进大学，然后又送进医学院。Roehrborn从未想过要成为一名泌尿科医生，但在德国吉森读医学院期间，他结识了一位深深地激励了他的医生。

“他是我见过的最有条理的人，”Roehrborn说。“不管是在清晨还是深夜，不管他是否累了，不管他是否喜欢他们，每个人都得到了同样的系统评估和系统文件。”

这位医生碰巧是泌尿科医生，很快就成为了罗尔伯恩的榜样。尽管Roehrborn之前对泌尿学没有特别的兴趣，但他很快决定将其作为自己的研究领域。他逐渐意识到，每个病例都像一个谜，他可以拼在一起解决。他在吉森的德国陆军医院完成了实习和部分住院医生实习期。

在他住院期间，Roehrborn是一个轮换项目的一部分，该项目派遣居民到美国约翰霍普金斯大学进行研究;加州大学旧金山分校;或

188博金宝网页官网UT西南。1984年，轮到他被派往海外，他在德州一个特别闷热的夏天来到了达拉斯。

尽管达拉斯夏天的炎热与他在德国所知的完全不同，但他很快就适应了。在他一年的任期结束时，系主任问他是否愿意再呆一年，他同意了。那年年底，院长问他是否愿意在德克萨斯大学西南分校实习。188博金宝网页官网他又一次同意了——然后作为一个同事留下来了。

罗尔伯恩说，他40年的职业生涯植根于达拉斯是一个意外。“这不是计划中的那样。”

现在他被认为是研究这种特殊且潜在危险的腺体的最重要的专家之一。他的职业生涯与前列腺癌检测的一些最重要的进展并行，他的工作已经不可估量地改变了该领域。在国际上关于医疗政策的辩论中，他也以理性的温和声音出现。

50年前，人们在死亡，但没人知道原因。

前列腺癌通常生长缓慢，可以在很长一段时间内无症状地发展。所以几个世纪以来，当有人发现这种癌症时，它通常已经扩散到淋巴结、骨骼和任何其他器官。前列腺癌和前列腺增生(BPH)有许多相同的症状——尿流微弱、尿中带血、尿频——这使得仅凭指标几乎无法诊断前列腺癌，这也无济于事。

到上世纪中叶，令人生畏的直肠指诊(DRE)——医学史上最臭名昭著、最常被拿来开玩笑的检查之一——已经发展成为医生通过身体感知潜在异常的一种方法。如果你不熟悉DRE的细节，“digital”指的是手指和……剩下的你可以自己想办法。

尽管这项测试使医生更容易定位在腺体特定区域生长的肿瘤，但它也存在严重的局限性。医生可以使用DRE来检测前列腺的异常，但只能检测前列腺的一侧。如果肿瘤生长在直肠无法到达的一侧，它就会被完全遗漏，任由其扩散。依靠触摸来识别男性前列腺的生长是向前迈出的有益一步，但DRE仍是一项初级技术。它能让医生察觉到有什么东西在那里，但除此之外并没有做太多的事情来确定确切的东西是什么。这一点很重要，因为前列腺癌有几种不同的类型，并不是所有的前列腺癌都被认为是危险的或值得进行活检。

此外，由于不喜欢医生把手指插入他们各自的直肠，很大一部分男性害怕或永远推迟做检查。

据美国卫生与公众服务部估计，在应该接受直肠检查的男性中，只有十分之一的人真的做了检查。

在他20世纪80年代中后期住院期间，Roehrborn每周至少要看一次用担架抬来的瘫痪病人。这并不是因为病人摔断了背;那是因为他得了前列腺癌，癌细胞已经扩散，侵蚀了他的脊柱，使其塌陷，压迫了神经。

Roehrborn说:“前列腺癌转移到脊柱导致瘫痪实际上是我住院时常见的第一次诊断。”“你把手指伸进直肠，就会发现前列腺上有一块石头。你会根据事实推断，做一个骨骼扫描，就会发现这个家伙有大量的转移瘤。”

由于前列腺癌形成于一个隐藏的器官，可能被误认为是良性的、相当常见的疾病，因此很难预测谁有患病风险。一个人的行为似乎对他是否会得癌症几乎没有影响，没有研究表明癌症与吃某种食物、吸烟或饮酒之间有很强的联系。对于最常见的前列腺癌，家族史似乎也没有太大作用。

但是，如果在前列腺癌还在局部的时候就被发现了——当它还没有扩散到身体的其他部位时——生存率接近100%。医生们知道一定有更好的方法。一种能更快，更明确，更小创伤地检测肿瘤的方法。

通过数字

当Roehrborn刚刚开始他的职业生涯时，一种新的测试出现了。

纽约布法罗罗斯威尔公园综合癌症中心的一组科学家开始寻找一种通过简单的血液检测来检测前列腺癌的方法。他们希望找到一种与癌症有关的蛋白质标记物，并将其用作确定的指标。经过数千次的试验，他们终于取得了突破，并在1979年出版的《泌尿学杂志》上发表了他们的发现。

罗斯威尔大学的研究人员发现，PSA——一种帮助液化精子的酶——不仅存在于前列腺中，而且在男性血液中也有少量存在。而且，血液中的PSA含量越高，男性患前列腺癌的可能性就越大。

通过血液测试检测PSA的能力是一个突破，FDA在1986年批准了该程序。它快速、简单、无创，当然也为那些以前一直回避DRE的男性提供了一个不那么尴尬的选择。

不过，这并非万无一失。一般来说，前列腺越大，血液中的PSA水平就越高。事实上，高PSA水平可能意味着前列腺癌，但还有很多其他因素可能会增加PSA:前列腺肥大症(BPH)和前列腺炎(前列腺的一种炎症)都会导致PSA水平升高，而且PSA水平也被认为会随着人的年龄增长而上升。而且，有些类型的前列腺癌生长缓慢到无害的程度，这意味着它们的生长速度非常缓慢，患者几乎肯定会死于其他疾病——可能是老年——在癌症生长到对人体有害之前。对于这些病例，治疗带来的伤害也大于帮助。

因此，PSA测试的一个主要问题是它不能区分恶性癌症、“良性”癌症或其他前列腺疾病。当它被纳入主流医疗程序时，意想不到的事情发生了:医生们发现了前列腺癌的流行。成千上万的男性突然被诊断出患有前列腺癌。

Roehrborn将其与中世纪村庄的糖尿病检测相比较。“因为你在寻找以前没人在寻找的东西，”他说，“你很可能会发现一种看起来像流行病的东西。”

如果一名男性的PSA血液检测水平偏高，下一步就是进行活检，这一过程包括患者服用抗生素，灌肠，并在直肠中插入超声探头。在超声引导下，一根针穿过直肠壁进入前列腺，从那里提取样本片段。

事实证明，新手术比DRE复杂得多，侵入性也大得多，而且有很多相关的风险。除了一般的出血，包括尿液、粪便和精液中的血，直肠中可能有细菌，针头可能会将这些细菌拖进血液。这可能导致感染，一些患者甚至可能最终患上败血症。

“这些活组织检查是有后果的，”Roehrborn说。“当你这么做的时候，你会说，‘是的，这是要付出的代价，但这是一个好的交换吗?’”

他说，曾经有一段时间，泌尿科医生在美国每年要做100万次活组织检查——这是一个巨大的数字，尤其是考虑到大多数活组织检查都不是对40岁以下或80岁以上的男性进行的。即使活组织检查有潜在的副作用，包括危险和不适，泌尿科医生相信他们在做正确的事情。毕竟，他们是在早期发现癌症，挽救了人们的生命。

一旦发现癌症，就会在显微镜下检查细胞样本，并根据格里森分级系统进行分级，以帮助了解预后和治疗。使用格里森系统，医生检查癌变组织样本中存在的模式，并根据检测到的结果分配数字。原发和继发细胞模式被评估并与五种主要前列腺癌模式中的一种相关联，每一种都有一个指定的数字:1表示相当无威胁，5表示最具侵袭性或最致命的癌症。所以，如果一个人的主要模式被评为3分，次要模式被评为4分，他的格里森分数将是3 + 4，或7分。

问题是，很多接受活组织检查的人格里森评分很低——这意味着他们的原发癌症类型是1或2，通常不需要进一步的治疗。1和2现在很少用于活组织检查。但Roehrborn说，当时医生做了太多的活组织检查，因为他们不知道什么时候做。

“你怎么能只对患有恶性癌症的男性进行活检呢?”Roehrborn问道。“如果你做了活组织检查，你怎样才能有很高的几率发现一个非常严重的癌症——你想要发现的癌症?”

PSA测试是一个突破，但它引发了一波无法预料的并发症。再一次，在现场治疗病人的医生们知道，必须有一种更好的方法——一种不会导致成千上万的人接受不必要的、不舒服的手术的方法。

20世纪90年代初，研究人员发起了欧洲前列腺癌随机筛查研究(ERSPC)，希望评估PSA检测是否影响前列腺癌死亡率。

这项研究涉及八个欧洲国家(瑞典、荷兰、芬兰、意大利、比利时、瑞士、法国和西班牙)，数百名医生，以及大约18.4万名年龄在50岁至74岁之间的男性。参与者被随机分为两组。第一组被安排进行PSA检测——每隔几年进行一次检测(PSA检测的频率因国家而异;有的一年一次，有的两年、三年或四年一次)。如果试验对象的PSA水平在两次试验之间上升，他将被指导进行活检。第二组被告知不要定期进行PSA筛查。

与此同时，美国在1993年开始了一项类似的调查。前列腺、肺、结直肠和卵巢癌(PLCO)筛查试验是美国有史以来进行的最大筛查研究之一，涉及77,000名参与者。在研究的前列腺部分，患者被随机分组，要么每年接受一次PSA筛查，要么根本不接受PSA筛查。

大多数领域专家预计，这两项研究将得出类似的结论。2009年，欧洲ERSPC研究的结果和美国PLCO研究的前列腺相关数据同时发表在《新英格兰医学杂志》上。

这项欧洲研究发现，尽管存在过度诊断的风险，但PSA筛查可将前列腺癌的死亡率降低20%。然而，美国的这项研究报告称，两个研究小组之间没有显著差异，这意味着定期接受PSA检测的人和没有接受PSA检测的人死亡的风险一样低。

“这与欧洲人的结果完全不同，”Roehrborn说。“行为不是一个因素，你住在哪里也不是一个因素。每个人看到这些数字都很苦恼，这怎么可能?为什么一个群体的死亡率在统计上有所下降，而另一个群体却没有?”

医学界震惊了。PLCO和ERSPC研究都发表了后续报告，但结果保持一致:欧洲研究发现PSA检测有助于预防死亡;美国的研究发现事实并非如此。

2012年，美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force，政府组织，负责评估和提供预防措施指导方针)发布了一项不推荐PSA筛查的法令，这一法令令医生们大为震惊。尽管自PSA检测引入以来，因前列腺癌死亡的人数在总人口中有所减少，但健康小组将该检查的评级降至D级——这意味着医生甚至不能与患者谈论这个话题。

“他们没有讨论死亡率的下降;他们只是说，‘不管是什么，我们知道一件事:你的PSA筛查不起作用，’”Roehrborn说。

更多的研究发表了，最后人们开始问:两项研究的参与者真的做了他们应该做的吗?这种令人费解的差异是否可以用不遵守规定这样简单的原因来解释?如果是这样，谁不听话，美国人还是欧洲人?

在深入研究之后，研究人员发现，在美国的研究中，被指示不做PSA检测的那组参与者实际上做了PSA检测。

而且不止几个。超过90%的人这样做了，这意味着该研究对PSA筛查的不利发现不仅受到了污染，而且完全不准确。

去年，美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force)将55岁至69岁男性的PSA检测评级从D下调至C，建议医生至少与患者讨论该检测。

这意味着，在五年的时间里，工作组保持了D级的评级，而在五年的时间里，男性没有接受定期的PSA筛查。因此，癌症诊断率和治愈率的下降就不足为奇了。如果没有PSA检测，可以检测到的癌症就更少。

由于这种类型的癌症发展缓慢，早在2012年PSA检测基本停止时就开始患前列腺癌的男性可能并不知道，可能只有在前列腺癌大幅增长或转移时才会发现。在10年内，Roehrborn说，我们可能会回到我们开始的地方:看到很多晚期前列腺癌的诊断——如果PSA测试没有被工作组降为D级，可能会更早发现这种类型的前列腺癌。

“这是没有先例的，”Roehrborn说。“在25年的时间里，没有一种癌症会让我们从治愈一切的完全愉悦状态变成崩溃。”

与此同时，已经有了一些进步——例如，在决定是否进行活检时，PSA水平在检测和前列腺大小之间的增长率与PSA水平的比较是非常重要的考虑因素。在帮助医生了解癌症患者及其风险方面，技术也发挥了关键作用。

随着使用超声波检测癌症变得越来越普遍，医生们决定使用计算机建模来比较患者的超声图像与已经确诊的癌症患者的图像。Roehrborn说，这种方法取得了一定的成功，但模型不能很清楚地进行区分。放射科医生有了下一个突破。他们建议，为什么不用高分辨率核磁共振成像来寻找前列腺癌呢?

它工作。成千上万的图像帮助医生更好地了解谁真的患有癌症，谁只是前列腺肥大和/或PSA水平高。与有创的活组织检查相比，核磁共振成像的过程简直是小菜一碟——没有辐射，没有对组织的损伤，也不用打针。

Roehrborn说:“MRI的好处是可以省去30%的活组织检查。”“有一年，我们在美国做了100万例活组织检查。因此，想想一百万次核磁共振成像——30万名男性可以自由回家，无需活检。”

当然，一些接受核磁共振检查的人会得癌症，但其中一些是小的或无害的癌症。发现侵袭性更大的癌症的几率会更大。

个性化医疗也在大步向前迈进。目前有五种测试可以将基因表达模式与数千人的数据库进行匹配。这让医生可以看到其他基因表达相似的患者是如何被诊断出来的，他们的PSA水平是多少，他们的年龄是多少，诊断后他们的生活状况如何，以及其他细节。如果这个病人与其他癌症在几年前就已经恶化的病人的比例足够大，医生就会对如何治疗他有很好的想法。如果一名患者与其他几名癌症相当良性的患者相匹配，医生就会知道要对他进行持续监测，但这种极端的行动是没有必要的。

“这是一种不可思议的进化，”Roehrborn说。

德克萨斯大学西南分校拥有一个由肿瘤学家和放射科医生组成的综合团队，他们跨功能工作，覆盖MRI和超声成像，在迎接前列腺癌警戒的新时代中处于独特的位置。188博金宝网页官网自可怕的手指测试以来，这一领域确实取得了长足的进步。对于Roehrborn来说，自从他有条不紊的导师影响他投身泌尿学事业以来，他经历了很多变化。但他作为泌尿科医生的成功，仍有赖于这种系统、公正地处理前列腺问题的方法。

他说:“有前列腺特异抗原问题的病人来找我。”“我把它看作是一个谜，我试图解决他们的前列腺之谜。”

对于Roehrborn来说，这一直都是智力上的挑战。现在，在如此短的时间内取得了如此多的进步，只有增长的空间。