男子健康

我们对你的前列腺了解多少

几代男性在积极的筛查方案中接受了前列腺癌检测。然后,放映停止了。现在医生们正在重新评估男性对前列腺的担忧程度。

通过迈克尔·j·穆尼

克劳斯·罗尔伯恩医生在一场关于医疗政策和如何筛查前列腺癌的特别有争议的国际辩论中,成为了理性的声音。

它藏在身体深处,位于膀胱和阴茎之间,这是一个难以捉摸的腺体,大约有乒乓球那么大。很多人不知道前列腺的作用是什么,如果有的话——我们听到的大多数关于前列腺的信息都是围绕着它可能导致的问题,尤其是在以后的生活中。但如果没有它,可能根本就不会有生命。

在某些方面,男性的前列腺相当于女性的乳腺。乳腺负责在孩子生命的早期阶段提供营养;前列腺在更早的时候就负责保护精子。它通过产生一种叫做前列腺特异性抗原(PSA)的酶来实现这一目的,这种酶可以使精液液化,从本质上把精液从精液凝固物中释放出来。PSA还因中和了子宫颈的阻断酶而获得赞誉,这种酶允许精子自由地进入子宫,并有望穿透卵子。

泌尿科医生说:“前列腺虽然很小,但它就像一颗多方面的钻石:每次你从不同的角度,在不同的光线下观察它,你会看到它的不同方面,发现一个新的科学挑战,一个悬而未决的谜团。”老人Roehrborn博士她专门研究前列腺疾病,自2002年以来一直担任德克萨斯大学西南医学中心泌尿外科主任。他的工作是目前治疗和诊断前列腺癌创新的前沿。

腺——也有助于控制尿液和产生射精的流液——在成年男性平均约30克的大小,和通常是较小的年轻男子(考虑一个核桃大小的)和更大的老男人(一个乒乓球大小的到一个网球)。

规模很重要

前列腺随着男性年龄的增长而增长。

年轻人
平均来说,前列腺大约有核桃大小。

随着年龄的增长
它长到大约一个乒乓球大小,重30到35克。

老男人
在许多男人身上,它继续增长,甚至达到网球大小或更大。

随着男性年龄的增长和前列腺的增长,他们更容易受到两种情况的影响:前列腺癌良性前列腺增生(BPH).尽管这两种情况在40岁以下的男性中都很少见,但每过十年,它们就会变得越来越常见。

在50岁时,男性患前列腺增生的风险约为50%。到他80岁的时候,他的风险将增加到近90%。前列腺体积的逐渐增大最终导致腺体对尿道施加压力,这使得膀胱不得不更加努力地工作。前列腺增生的症状包括尿失禁、排尿困难和尿频。医生们对前列腺增生的确切病因没有共识,但普遍的理论认为,随着年龄的增长,体内睾酮水平的变化。虽然前列腺增生很烦人,很不舒服,而且在极少数情况下需要手术,但它并不是特别危险。

另一种情况——前列腺癌——可能更具威胁性。它是男性最常见的癌症,也是第二大致命癌症(仅次于肺癌)。前列腺癌的生存率约为1/9,41名男性中约有1人死于前列腺癌。美国癌症协会预测,今年将有大约165000例前列腺癌新病例。与乳腺癌不同的是,前列腺癌在年轻男性中异常罕见,乳腺癌侵袭各个年龄段的女性;前列腺癌患者诊断时的平均年龄为66岁。

与所有癌症一样,当腺体内的细胞开始生长失控时,前列腺癌就会发生。一些前列腺癌仍然存在于前列腺内。有些生长缓慢,风险很低。另一些则更具攻击性,扩散到身体邻近器官或转移到骨骼。

由于前列腺癌隐藏在其他器官的后面,而且前列腺增生和前列腺癌通常有许多相同的初始症状,因此很难做出准确的诊断。

关于科学在过去半个世纪中如何发展的故事——医生如何努力找出谁患有前列腺癌以及如何负责任地筛查前列腺癌——是一个关于人类智慧、创新和突破性揭示人性的迷人故事。

“前列腺就像一颗多面钻石:每次你从不同的角度,在不同的光线下观察它,你就会看到它的不同方面,发现新的科学挑战,未解之谜。”

老人Roehrborn博士

Roehrborn博士的办公室在一条长长的走廊中间,有八层楼高,隐藏在德克萨斯大学西南分校错综复杂的建筑之中。188博金宝网页官网

房间很窄,墙上贴满了宣传海报,窗户旁边有一个装满植物的架子。门口有一张小会议桌,旁边有一个杂志架,上面摆满了医学期刊和所有泌尿学的最新研究。

罗尔伯恩仪容整洁、严肃认真,他的声音带有他的祖国德国的轻快调子。他发表了数百篇关于前列腺癌的论文,并进行了数千次与前列腺相关的手术。当他谈到前列腺健康时,很明显他看到了自己工作的广阔前景。毫无疑问,有效的前列腺癌检测意味着延长人类的预期寿命。

这位医生1956年出生在西德的一个中型工业城市博特托普,距科隆以北约一小时。他的父亲在第二次世界大战期间还是个十几岁的少年,高中毕业后被征召去当高射炮手。战争结束后,他作为一名劳动者工作,晚上在高中获得同等学历。在成长过程中,罗赫伯恩的家庭属于中产阶级,但他的父母非常重视教育。

“学校教育就是一切,”罗赫伯恩说。

随着德国在马歇尔计划(二战后美国重建西欧的倡议)下繁荣起来,罗尔伯恩的父母能够送他们的三个儿子上大学,然后上医学院。Roehrborn从未想过要成为一名泌尿科医生,但在德国吉森的医学院期间,他结识了一位深深启发了他的医生。

“他是我见过的最有条理的人,”Roehrborn说。“无论是清晨还是深夜,无论他是否累,无论他是否喜欢,每个人都得到了相同的系统评价和系统文件。”

1950年代

前列腺癌发现60年

直肠指检(DRE)允许医生通过身体感觉前列腺异常,但这是一种不受欢迎的方法,估计只有十分之一的男性选择进行检查。只有当肿瘤生长在直肠可触及的腺体一侧时,这种基本技术才有用;它也没有告诉医生什么是危险的或值得做活检。

这位碰巧是泌尿科医生的医生很快就成为了罗尔伯恩的榜样。虽然Roehrborn之前对泌尿科没有特别的兴趣,但他很快就决定将其作为自己的研究领域。他逐渐意识到,每个病例都像一个他可以拼凑和解决的谜一样,他完成了在吉森的德国陆军医院的实习和部分住院实习。

在他住院期间,Roehrborn参与了一个轮岗项目,该项目将住院医生送往美国约翰霍普金斯大学进行研究;加州大学旧金山分校;或

188博金宝网页官网UT西南。1984年,轮到他被派往海外,在德克萨斯州一个特别闷热的夏天,他来到了达拉斯。

尽管达拉斯的夏季气温与他在德国所经历的完全不同,但他很快就适应了。在他一年的任期结束时,系主任问他是否愿意再呆一年,他同意了。那年年底,主席问他是否愿意完成在德克萨斯大学西南大学的住院医师实习期。188博金宝网页官网他又同意了——然后继续当了一名研究员。

Roehrborn说,他在达拉斯四十年的职业生涯是一场意外。“计划不是这样的。”

现在他被认为是研究这种特殊的、潜在危险的腺体的最重要的专家之一。他的职业生涯与前列腺癌检测领域一些最重要的进展并行,他的工作极大地改变了这一领域。在医疗政策的国际争论中,他也以理性的温和声音出现。

八十年代

前列腺癌发现60年

由于前列腺癌转移到脊柱而瘫痪的病人被担架抬进来的情况并不少见。显然,这种癌症没有得到检查,检测不足以防止死亡。

50年前,人们死亡,没有人知道原因。

前列腺癌通常生长缓慢,可以在长时间没有症状的情况下进展。所以几个世纪以来,当人们发现癌症的时候,它已经扩散到淋巴结、骨头和其他器官了。前列腺癌和前列腺癌的危险程度相对较低的BPH有许多相同的症状——尿流微弱、尿中带血、尿频——这也没有任何帮助,这使得单凭指标几乎不可能诊断出癌症。

到上世纪中叶,可怕的直肠指检(DRE)——医学史上最臭名昭著、最常被取笑的检查之一——已经发展成为一种让医生从身体上感知潜在异常的方法。如果你不熟悉DRE的细节,“digital”指的是手指和……剩下的你可以自己想办法。

尽管这种测试让医生更容易找到生长在腺体特定区域的肿瘤,但它并不是没有严重的限制。医生可以使用DRE检测前列腺的异常情况,但只能检测前列腺的一侧。如果肿瘤生长在直肠无法触及的一侧,它就会完全被遗漏,任由其扩散。依靠触摸来识别前列腺增生是一种有益的进步,但DRE仍是一种初级技术。它让医生能够检测到某种物质的存在,但除此之外,医生并没有做太多的工作来确定这种物质到底是什么。这很重要,因为有几种不同的前列腺癌,并不是所有的都被认为是危险的或值得做活检。

此外,由于不喜欢医生将手指插入自己的直肠,很大比例的男性害怕或永久推迟进行测试。

据美国卫生与公众服务部估计,在应该接受直肠检查的男性中,只有十分之一的人真正接受了直肠检查。

在20世纪80年代中后期的住院期间,Roehrborn每周至少要看一次用担架抬进来的瘫痪病人。这并不是因为病人摔断了脊背;因为他患了前列腺癌,而且已经扩散,侵蚀了他的脊椎,使它塌陷,压迫了神经。

Roehrborn说:“在我的住院医生生涯中,由于前列腺癌转移到脊柱而瘫痪实际上是一个常见的第一个诊断。”“你把手指放在直肠,发现前列腺上有一块结石。根据事实推断,做一个骨骼扫描,就会发现这个人有很多转移瘤。”

由于前列腺癌形成于一个隐藏的器官,并可能被混淆为良性和相当普遍的疾病,很难预测谁有风险。一个人的行为似乎对他是否会得癌症没有什么影响,没有研究表明吃某些种类的食物、吸烟或饮酒与癌症有很强的联系。对于大多数常见的前列腺癌,家族史似乎也没有多大作用。

但是,如果前列腺癌是在局部发现的——当它没有扩散到身体其他部位时——存活率接近100%。医生们知道必须有更好的方法。一种更快、更明确、更少侵入性地检测肿瘤的方法。

按数字

九分之一的男性会患上前列腺癌。

每41名男性中就有1人死于前列腺癌。

预计今年将有165000例新的前列腺癌病例。

66岁是诊断的平均年龄。
40-80岁是大多数男性接受活组织检查的年龄。

1986

前列腺癌发现60年

在科学家发现血液中的高PSA水平可能提示前列腺癌后,FDA批准了一项血液测试。然而,该测试并不能区分危险癌症、非威胁性肿瘤、前列腺增生、前列腺炎和单纯的老年——所有这些都可能导致PSA水平升高。突然,出现了明显的前列腺癌流行;泌尿科医生每年进行一百万次侵入性活检,结果各不相同。

当Roehrborn的职业生涯刚刚开始时,一个新的考验出现了。

位于纽约州布法罗市的罗斯威尔公园综合癌症中心的一组科学家开始寻找一种通过简单的血液测试来检测前列腺癌的方法。他们希望找到一种特定的蛋白质标记物,这种蛋白质标记物可以与癌症联系起来,并作为一种确定的指标。经过数千次测试,他们终于取得了突破,并在1979年版的《泌尿学杂志》上发表了他们的发现。

Roswell的研究人员发现PSA——一种帮助精子液化的酶——不仅存在于前列腺中,而且少量存在于男性血液中。而且,血液中PSA含量越高,男性患前列腺癌的可能性就越大。

通过血液测试检测PSA是一项突破,FDA于1986年批准了这一程序。它快速、简单、非侵入性,当然也为之前一直回避DRE的男性提供了一个不那么尴尬的选择。

不过,这并不是万无一失的。一般来说,前列腺越大,血液中的PSA水平就越高。事实上,PSA水平高可能导致前列腺癌,但还有很多其他因素也会导致PSA水平升高:BPH和前列腺炎(前列腺的一种炎症)都会导致PSA水平升高,而且人们认为PSA水平也会随着年龄的增长而增加。此外,有些类型的前列腺癌生长缓慢,几乎无害,这意味着它们的生长速度非常缓慢,患者几乎肯定会死于其他原因——可能是老年——在癌症发展到足够有害的程度之前。对于这些病例,治疗也弊大于利。

所以,PSA测试的一个主要问题是它不能区分恶性肿瘤、良性肿瘤或其他前列腺疾病。当它被纳入主流医疗程序时,意想不到的事情发生了:医生们发现了前列腺癌的流行。成千上万的男性突然被诊断出患有前列腺癌。

Roehrborn将其比作中世纪村庄的糖尿病检测。“因为你在寻找以前没有人在寻找的东西,”他说,“你很可能会发现看起来像流行病的东西。”

如果一名男子的PSA血液检测水平恢复到较高水平,下一步就是进行活检,这一过程包括患者服用抗生素、灌肠,并将超声波探头插入直肠。利用超声引导,一根针穿过直肠壁进入前列腺,从那里提取样本片段。

1993

前列腺癌发现60年

美国发起了美国有史以来规模最大的筛查研究之一。受试者随机接受或不接受PSA筛查,以确定筛查的价值。

事实证明,这种新方法比DRE更复杂,也更具侵入性,而且存在很多相关风险。除了一般的出血,包括尿、大便和精液中的血,直肠中可能有细菌,针头可能会将细菌拖入血液。这可能会导致感染,一些患者甚至可能最终患上败血症。

“这些活组织检查是有后果的,”Roehrborn说。“当你这么做的时候,你会说,‘是的,这是要付出的代价,但这是一个好交易吗?’”

他说,曾经有一段时间,美国泌尿科医生每年要做100万次活组织检查——这是一个巨大的数字,尤其是考虑到大多数活组织检查并不对40岁以下或80岁以上的男性进行。尽管活检有潜在的副作用,包括危险和不适,但泌尿科医生相信他们做的是正确的事情。毕竟,他们在早期发现了癌症,挽救了男性的生命。

一旦发现癌症,就在显微镜下检查细胞样本,并根据格里森分级系统进行分级,旨在帮助告知预后和治疗。使用格里森系统,医生检查癌变组织样本中的模式,并根据他们检测到的情况进行编号。评估原发和继发细胞类型,并与五种主要前列腺癌类型中的一种相关,每种类型都有一个指定的数字:1表示相当不具威胁性,5表示最具侵袭性或致命性的癌症。所以,如果一个人的主要模式被评为3分,而次要模式是4分,那么他的格里森分数就是3 + 4,或者7分。

问题是,许多接受活组织检查的人格里森评分很低——这意味着他们的原发癌症模式是1s或2s,通常不需要采取进一步措施。1号和2号现在很少用于活组织检查。不过,Roehrborn说,当时医生们做了太多活组织检查,因为他们不知道什么时候做。

“你怎么能只对患恶性癌症的人进行活检?”Roehrborn问道。“你怎样才能在做活组织检查时,更有可能发现真正侵袭性的癌症,也就是你想要发现的癌症?”

PSA检测是一个突破,但它引发了一波不可预见的并发症。再一次,在现场治疗病人的医生们知道,必须有一个更好的方法——一个不会导致成千上万的男性接受不必要和不舒服的手术的方法。

2009

前列腺癌发现60年

这项研究表明,筛查并没有降低前列腺癌的死亡率——这与欧洲的一项研究结果正好相反,后者显示,筛查降低了20%的死亡率。

20世纪90年代初,研究人员发起了欧洲前列腺癌筛查随机研究(ERSPC),希望评估PSA检测是否影响前列腺癌死亡率。

这项研究涉及八个欧洲国家(瑞典、荷兰、芬兰、意大利、比利时、瑞士、法国和西班牙)、数百名医生以及大约184000名年龄在50至74岁之间的男性。参与者被随机分成两组。第一组被分配进行PSA测试——每隔几年进行一次测试(不同国家的PSA测试频率不同;有些是每年进行一次,另一些是每两年、三年或四年进行一次)。如果受试者的PSA水平在两次测试之间上升,他将被指示进行活检。第二组被告知不定期进行PSA筛查。

与此同时,美国在1993年开始了一项类似的调查。前列腺、肺、结直肠癌和卵巢癌(PLCO)筛查试验是美国有史以来规模最大的筛查研究之一,涉及77000名参与者。对于研究中的前列腺部分,患者被随机分配到每年接受一次PSA筛查,或者根本不接受PSA筛查。

大多数现场专家预计,这两项研究将得出类似的结论。2009年,欧洲ERSPC研究的结果和美国PLCO研究的前列腺相关数据一起发表在《新英格兰医学杂志》上。

欧洲的这项研究发现,尽管存在过度诊断的风险,但PSA筛查将前列腺癌的死亡率降低了20%。然而,美国的这项研究报告称,在两个研究组之间没有显著差异——这意味着定期接受PSA检测的人和没有接受PSA检测的人的死亡风险同样低。

“这与欧洲人的[结果]完全不同,”罗赫伯恩说。“行为不是一个因素,你居住的地方也不是一个因素。因此,每个人都在看这些数字并感到苦恼——这怎么可能?一组人的死亡率怎么会有统计上的下降,而另一组人却没有?”

2012

前列腺癌发现60年

美国预防服务特别工作组将PSA筛查评级下调至D级,表示医生不应向患者推荐该程序。后来发现,90%被告知不接受PSA筛查的研究参与者确实接受了筛查,这使得研究结果完全不准确。

医学界对此感到震惊。PLCO和ERSPC研究都发表了后续报告,但结果仍然相同:欧洲研究发现PSA测试有助于预防死亡;美国的研究发现事实并非如此。

2012年,美国预防服务特别工作组(U.S. Preventive Services Task Force)发布了一项令医生们大为震惊的禁令,该组织被指派评估并给出预防措施的指导方针。尽管自从引入PSA检测以来,前列腺癌死亡人数在总体人口中有所减少,但健康小组将其对该程序的评级降至D级——这意味着医生甚至不要向患者提出这一问题。

“他们没有讨论死亡率的下降;他们只是说,‘不管它是什么,我们知道一件事:PSA筛查不起作用,’”Roehrborn说。

更多的研究发表了,最后人们开始问:这两项研究的参与者真的做了他们应该做的吗?像不服从这样简单的事情能解释令人困惑的差异吗?如果是这样,是美国人还是欧洲人不服从?

在调查之后,研究人员发现,在美国的这项研究中,那些被告知不做PSA检测的参与者实际上做了。

而且不只是少数。超过90%的人这样做了,这意味着这项研究在PSA筛查方面的不利发现不仅受到污染,而且完全不准确。

“这样做的好处是,MRI将省去大约30%的活组织检查。有一年,我们在美国做了一百万次活组织检查。所以想想看,如果有100万名男性接受核磁共振成像检查,30万名男性就可以自由地回家,没有活组织检查。”

老人Roehrborn博士

去年,美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force)将55岁至69岁男性PSA检测的D级评级下调为C级,建议医生至少与患者讨论这项检测。

这意味着五年来,特别工作组一直保持D级,五年来,男性没有接受定期PSA筛查。因此,癌症诊断率和癌症治疗率下降就不足为奇了。如果不进行PSA检测,发现的癌症就会更少。

由于这种类型的癌症发展缓慢,那些在2012年开始患前列腺癌的人可能并不知道它,而且可能只有在它显著增长或转移时才会发现。Roehrborn说,十年后,我们可能会回到我们开始的地方:看到许多晚期前列腺癌的诊断——如果PSA检测没有被工作组降级到D级,可能会更早发现这种癌症。

“这是没有先例的,”Roehrborn说。“在25年的时间里,没有一种癌症是我们从治愈一切的完全愉悦状态走向崩溃的。”

与此同时,已经朝着中间立场迈进了一大步——例如,在决定是否进行活检时,现在强烈考虑到与PSA水平相比,测试和前列腺大小之间PSA水平的增加率。技术也在帮助医生确定谁患有癌症以及他们的风险方面发挥了关键作用。

2017

前列腺癌发现60年

美国预防服务特别工作组将55岁至69岁患者的PSA测试的D评级改为C,建议医生至少与其患者讨论测试。

随着使用超声波检测癌症变得越来越普遍,医生们决定使用计算机建模来比较病人的超声波图像和已经确定患有癌症的病人的图像。Roehrborn说,虽然取得了一定的成功,但是这些模型并没有足够清晰地区分开来。放射科医生有了下一个突破。他们建议,为什么不使用高分辨率核磁共振成像来寻找前列腺癌呢?

它工作。成千上万的图像帮助医生更好地了解谁真的患了癌症,谁只是前列腺肥大或PSA水平高。与侵入性的活组织检查相比,核磁共振成像的过程是小菜一碟——没有辐射,对组织没有损伤,没有针头。

Roehrborn说:“MRI的好处是可以省去大约30%的活组织检查。”“有一年,我们在美国做了一百万次活组织检查。所以想想看,如果有100万名男性接受核磁共振成像检查,30万名男性就可以自由地回家,没有活组织检查。”

当然,有些做核磁共振的人会得癌症,但也有一些是小的或无害的癌症。而发现具有侵略性的、更大的癌症的几率也会大得多。

个性化医疗也取得了长足进步。目前,有五项测试致力于将基因表达模式与数千人的数据库相匹配。这使得医生能够了解其他具有类似基因表达的患者是如何被诊断的,他们的PSA水平是多少,他们的年龄是多少,以及诊断后几年的生活情况,以及其他细节。如果该患者与其他几年后癌症呈侵袭性的患者比例相当大,医生就会对如何治疗他有一个好主意。如果一名患者与其他几名癌症保持相当良性的患者匹配,医生将知道对他进行稳定的监测,但这种激烈的行动是没有必要的。

“这是一次难以置信的进化,”罗赫伯恩说。

未来

前列腺癌发现60年

UT西南大学等大型学术中心的放射科医生和泌尿科医生目前正在合作,对前列腺进行MRI和超声成像叠加,为患者潜在的前列腺问188博金宝网页官网题提供更具体、更完整的视图,深入了解什么需要活组织检查,以及加快治疗和减少死亡的步骤。

UT Southwestern拥有一个由肿瘤学家和放射学家组成的综合团队,他们跨功能工作,覆盖MRI和超声成像,UT Southwestern独特的定位将引领前列腺癌警戒的新时代。188博金宝网页官网自那次可怕的手指测试以来,这一领域确实取得了长足的进步。从Roehrborn的角度来说,自从他的导师影响他走上泌尿学的道路以来,他已经看到了很多变化。但是系统的、公平的处理前列腺问题的方法仍然在他成为一名成功的泌尿科医生中发挥着巨大的作用。

他说:“病人来找我是因为PSA问题,前列腺问题。”“我将其视为一个谜题,我试图解决他们的前列腺谜题。”

对于Roehrborn来说,这总是关于智力上的挑战。现在,在如此短的时间内取得了如此多的进展,只有成长的空间了。